ΘΕΜΑ: «Προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης στον κλάδο ασθένειας ασφαλισμένων του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω., από 01.01.2017, σύμφωνα με τον ν.4387/2016, όπως ισχύει »

Σχετ. : Η υπ’ αριθμ. 3/2018 εγκύκλιος e - Ε.Φ.Κ.Α.

Με το άρθρο 53, του ν. 4387/2016, εντάχθηκαν στον e – Ε.Φ.Κ.Α. ο Κλάδος Υγείας του Ταμείου Ασφάλισης Υπαλλήλων Τραπεζών και Επιχειρήσεων Κοινής Ωφέλειας (Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω.), δηλαδή, ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Ο.Τ.Ε. (Τ.Α.Π.Ο.Τ.Ε.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Η.Σ.Α.Π. (Τ.Α.Π. − Η.Σ.Α.Π.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Η.Λ.Π.Α.Π. (Τ.Α.Π.Η.Λ.Π.Α.Π.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Δ.Ε.Η. (Τ.Α.Π. − Δ.Ε.Η.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Ε.Τ.Β.Α. (Τ.Α.Π.Ε.Τ.Β.Α.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Εμπορικής Τράπεζας της Ελλάδος (Τ.Α.Π.Ε.Τ.Ε.), ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Τραπεζών Πίστεως, Γενικής και Αμέρικαν Εξπρές (Τ.Α.Α.Π.Τ.Π.Γ.Α.Ε.) και ο Τομέας Ασθένειας Προσωπικού Ασφαλιστικής Εταιρίας «ΕΘΝΙΚΗ» (Τ.Α.Π.Α.Ε. ΕΘΝΙΚΗ).

Με τις διατάξεις των άρθρων 18, 34 παρ. 2 και 37, του ν. 4387/2016, όπως τροποποιήθηκαν με τον ν.4670/2020 και ισχύουν, καθώς και της με αριθμ. Φ.80000/οικ.21628/936 Κοινής Υπουργικής Απόφασης των Υπουργών Οικονομικών και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, παρέχεται από 01.01.2017 και μετά, στους ασφαλισμένους των φορέων, κλάδων και λογαριασμών που εντάχθηκαν στον e – Ε.Φ.Κ.Α. με βάση το άρθρο 53, του ίδιου νόμου, ανεξαρτήτως από τον χρόνο πρώτης υπαγωγής τους στην ασφάλιση, δυνατότητα να συνεχίσουν προαιρετικά την ασφάλισή τους για τον κλάδο κύριας σύνταξης ή/και ασθένειας, σε είδος και χρήμα, με τις προϋποθέσεις που ορίζει ο ίδιος νόμος.

Σύμφωνα με τις ανωτέρω διατάξεις ο προαιρετικά ασφαλισμένος μισθωτός καταβάλλει μηνιαίως για τον κλάδο υγειονομικής περίθαλψης, εξ ολοκλήρου το σύνολο της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη, στο ύψος που εκάστοτε έχει διαμορφωθεί, υπολογιζόμενης αντιστοίχως επί των αποδοχών όπως προβλέπεται για τον κλάδο κύριας σύνταξης.

Από 01.01.2017, σύμφωνα με το άρθρο 41, παρ.1, του ν.4387/2016, όπως αντικαταστάθηκε και ισχύει με το άρθρο 37, του ν.4670/2020, η ασφαλιστική εισφορά υπέρ υγειονομικής περίθαλψης των μισθωτών και των λοιπών κατηγοριών που υπάγονται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ανέρχεται σε ποσοστό 7,10% το οποίο κατανέμεται κατά ποσοστό 6,45% για παροχές σε είδος, και ποσοστό 0,65% για παροχές σε χρήμα.

Επίσης και μετά την 01.01.2017, και μέχρι την έκδοση του Κανονισμού Ασφάλισης και Παροχών e – Ε.Φ.Κ.Α., εξακολουθούν να έχουν εφαρμογή οι καταστατικές διατάξεις των εντασσομένων τομέων.

Επομένως, εξακολουθούν και μετά την 01.01.2017 να ισχύουν και για την προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης στον κλάδο υγειονομικής περίθαλψης, τα προβλεπόμενα ποσοστά για τα έμμεσα μέλη, στους Τομείς Ασθένειας Προσωπικού του τ. Τ.Α.Π. - Ο.Τ.Ε., τ. Τ.Α.Π. – Ε.Τ.Β.Α. και τ. Τ.Α.Α.Π.Τ.Π.Γ.Α.Ε. (βλέπε 11/2020 εγκύκλιο e – Ε.Φ.Κ.Α.)

Με την υπ. αριθμ. 3/2018 εγκύκλιο του e – Ε.Φ.Κ.Α., παρασχέθηκαν οδηγίες για την προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 4387/2016, όπως αυτές ισχύουν, με εξαίρεση τις οδηγίες και την κωδικοποίηση για περιπτώσεις ασφαλισμένων που περιλαμβάνονται στις διατάξεις του άρθρου 53 μεταξύ των οποίων είναι και ασφαλισμένοι στο τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. για τον κλάδο υγειονομικής περίθαλψης.

Όπως είναι γνωστό στους μισθωτούς ασφαλισμένους του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. είχε δοθεί ασφαλιστική ικανότητα με αποφάσεις του Δ.Σ. του e - ΕΦΚΑ,. Με την τελευταία απόφαση η ασφαλιστική ικανότητα για τα ανωτέρω πρόσωπα έληξε στις 29/2/2024.

Με το παρόν, παρέχονται οδηγίες, για την διεκπεραίωση αιτημάτων, σχετικά με την προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης στους εντασσόμενους στον e – Ε.Φ.Κ.Α. τομείς του κλάδου υγειονομικής περίθαλψης του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω.

Α. - Αιτήματα, που ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΘΕΙ, εν αναμονή οδηγιών - ΝΕΑ ΑΙΤΗΜΑΤΑ, υποβληθέντα μετά την κοινοποίηση της παρούσας οδηγίας

Για κάθε περίπτωση, από τις αναφερόμενες στο θέμα του παρόντος Κεφαλαίου, ασφαλισμένων, τα υποβληθέντα αιτήματα για προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης στον κλάδο υγειονομικής περίθαλψης του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω., μετά την 01.01.2017, θα εξεταστούν σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 18, 34 παρ. 2 και 37, του ν. 4387/2016, όπως τροποποιήθηκαν με τον ν.4670/2020 και ισχύουν, καθώς και της με αριθμ. Φ.80000/οικ.21628/936 Κοινής Υπουργικής Απόφασης των Υπουργών Οικονομικών και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.

Στην περίπτωση που έχει υποβληθεί αίτημα για το οποίο δεν έχει εκδοθεί απόφαση εν αναμονή οδηγιών, η αρμόδια Τοπική Διεύθυνση θα πρέπει να καλέσει τον ασφαλισμένο, ο οποίος θα πρέπει μέχρι την 31/5/2024, εφόσον το επιθυμεί, είτε να υποβάλλει νέο αίτημα (ανακαλώντας το αρχικό), είτε να θεωρηθεί το αρχικό του αίτημα ως πλάσματι υποβληθέν την 1/1/2024, προκειμένου να έχει ασφαλιστική ικανότητα από 1/3/2024 (δηλαδή από την επόμενη ημέρα της λήξεως της ασφαλιστικής ικανότητας που χορηγήθηκε με την τελευταία παράταση που δόθηκε από το Δ.Σ. του e – ΕΦΚΑ) .

Σε περίπτωση νέου αιτήματος που θα υποβληθεί από την κοινοποίηση του παρόντος και μέχρι την 31/5/2024, ο ασφαλισμένος θα έχει το δικαίωμα εφόσον το επιθυμεί να θεωρηθεί αυτό ως πλάσματι υποβληθέν την 1/1/2024.

Όσον αφορά τις προϋποθέσεις υπαγωγής ισχύουν οι οδηγίες της υπ. αριθμ. 3/2018 εγκύκλιου του e – Ε.Φ.Κ.Α.

Β. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ περιπτώσεων έκδοσης αποφάσεων με Κ.Π.Κ. 8842

Επιπλέον, για τις περιπτώσεις εκείνες που για διαχειριστικούς λόγους, ελλείψει οδηγιών και ειδικών Κωδικών Πακέτων Κάλυψης (Κ.Π.Κ.) είχε εκδοθεί απόφαση προαιρετικής με χρήση του Κ.Π.Κ. 8842, οι αρμόδιοι υπάλληλοι πρέπει να θέσουν σε οριστική διακοπή την εν λόγω απόφαση και να προχωρήσουν σε έκδοση νέας, σύμφωνα με τις οδηγίες και κωδικοποίηση της παρούσας.

Όσον αφορά την ημερομηνία πρωτοκόλλου της νέας αίτησης, στο σύστημα του ΟΠΣ/ΙΚΑΕΤΑΜ η διαδικασία που θα πρέπει να ακολουθήσουν τα Τμήματα Ασφάλισης και Εισφορών είναι η εξής :

• Σε περίπτωση που η τελευταία καταβληθείσα δόση αφορά μήνα από τον 1/2024 και μετά, ως ημερομηνία πρωτοκόλλου της νέας αίτησης θα καταχωρηθεί η 1η του μήνα που έπεται της τελευταίας καταβολής εισφορών στον e – Ε.Φ.Κ.Α.
• Σε περίπτωση που η τελευταία καταβληθείσα δόση αφορά μήνα μέχρι και τον 12/2023, ως ημερομηνία πρωτοκόλλου της νέας αίτησης θα καταχωρηθεί η 1/1/2024.

Παράδειγμα:

Ασφαλισμένος στο τ. Τ.Α.Π. - Ο.Τ.Ε. και στον Τομέα Ασθένειας προσωπικού τ. Τ.Α.Π. – Ο.Τ.Ε., ο οποίος με τον ν.4387/2016, υπέβαλε αίτημα προαιρετικής συνέχισης της ασφάλισης, για τον κλάδο ασθένειας και υπήχθη με απόφαση Ο.Π.Σ. e – Ε.Φ.Κ.Α. με χρήση του Κ.Π.Κ. 8842 «ΚΛΑΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» κατέβαλλε εισφορές μέχρι και τον 1/2024. Στην περίπτωση αυτή ως ημερομηνία πρωτοκόλλου της νέας αίτησης θα καταχωρηθεί η 1/2/2024.

Σε περίπτωση που ο ανωτέρω ασφαλισμένος κατέβαλλε εισφορές μέχρι και τον 10/2023 ως ημερομηνία πρωτοκόλλου της νέας αίτησης θα καταχωρηθεί η 1/1/2024.

Η έκδοση της νέας απόφασης θα γίνεται χωρίς την εξέταση εκ νέου των προϋποθέσεων υπαγωγής. Συνεπώς στα πεδία του ΟΠΣ/ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που αφορούν τις προϋποθέσεις υπαγωγής (ημέρες ασφάλισης, γνωμάτευση για ποσοστό αναπηρίας) θα καταχωρούνται οι προηγούμενες εγγραφές.

Γ. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΥΠΑΧΘΕΙ ΣΕ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΤΟ τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω., πριν την ισχύ του ν. 4387/2016

Όπως είναι γνωστό στους Τομείς του Κλάδου Υγείας του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. δεν υπήρχαν μηχανογραφικές εφαρμογές και δεν τηρούνταν ηλεκτρονικά στοιχεία. Για την εν λόγω κατηγορία των ασφαλισμένων είχε δοθεί ασφαλιστική ικανότητα με αποφάσεις του Δ.Σ. του e – Ε.Φ.Κ.Α.

Με την λήξη και της τελευταίας προθεσμίας για παράταση της ασφαλιστικής ικανότητας για τους ασφαλισμένους του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. είναι πιθανόν να προσέλθουν στις Τοπικές Διευθύνσεις του e – Ε.Φ.Κ.Α., ασφαλισμένοι στους Τομείς του Κλάδου Υγείας του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω., για τους οποίους από την προσκόμιση σχετικών παραστατικών να προκύπτει υπαγωγή και καταβολή εισφορών από προαιρετική τους ασφάλιση στους ανωτέρω Τομείς.

Τα πρόσωπα της κατηγορίας αυτής προκειμένου να συνεχίσουν την προαιρετική τους ασφάλιση στο τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. πρέπει να υποβάλλουν σχετικό αίτημα στις αρμόδιες Τοπικές Διευθύνσεις του e – Ε.Φ.Κ.Α.

Σε περίπτωση που το ανωτέρω αίτημα υποβληθεί μέχρι την 31/5/2024, ο ασφαλισμένος θα έχει το δικαίωμα εφόσον το επιθυμεί να θεωρηθεί ως πλάσματι υποβληθέν την 1/1/2024.

Οι αιτήσεις των προσώπων αυτών θα κρίνονται σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 18, 34 παρ. 2 και 37 του ν. 4387/2016, όπως τροποποιήθηκαν με τον ν.4670/2020 και ισχύουν, καθώς και της με αριθμ. Φ.80000/οικ.21628/936 Κοινής Υπουργικής Απόφασης των Υπουργών Οικονομικών και Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.

Δ. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΥΠΑΧΘΕΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ ΤΩΝ ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΩΝ & ΑΝΗΚΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΤΟΜΕΙΣ ΤΟΥ ΚΛΑΔΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω.

Με τις διατάξεις το άρθρου 30, του ν.1469/1984, όπως αντικαταστάθηκε από το άρθρο 29, του ν.4488/2017 (Α'137), δόθηκε στον ανασφάλιστο διαζευγμένο σύζυγο το δικαίωμα να διατηρήσει, ως άμεσα ασφαλισμένος τις παροχές ασθένειας σε είδος, από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ή άλλο φορέα ασφάλισης ασθενείας, που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου ο έτερος (πρώην) σύζυγος, καταβάλλοντας ο ίδιος τις εισφορές.

Για τα πρόσωπα, που είχαν υπαχθεί στις ανωτέρω διατάξεις, η συνέχιση πλέον της προαιρετικής τους ασφάλισής πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ. 4, του άρθρου 22, του ν. 4529/2018, κατόπιν αιτήσεως τους (σχετ. 28/2022 εγκύκλιος του e – Ε.Φ.Κ.Α.)

Για λόγους χρηστής διοίκησης, και προκειμένου να συνεχίσουν την προαιρετική τους ασφάλιση δεν θα εξετάζεται η (γ) προϋπόθεση της υπ. αριθμ. 28/2022 εγκύκλιου του e – Ε.Φ.Κ.Α., δηλαδή η προϋπόθεση της υποβολής του σχετικού αιτήματος, εντός έτους, από την ημερομηνία έκδοσης της οριστικής απόφασης του διαζυγίου.

Σε περίπτωση που το ανωτέρω αίτημα υποβληθεί μέχρι την 31/5/2024, ο ασφαλισμένος θα έχει το δικαίωμα εφόσον το επιθυμεί να θεωρηθεί ως πλάσματι υποβληθέν την 1/1/2024.

Η διαπίστωση της προγενέστερης υπαγωγής για τα πρόσωπα της Γ' και Δ' κατηγορίας θα αποδεικνύεται κατά περίπτωση με την προσκόμιση των σχετικών παραστατικών (αποφάσεις υπαγωγής, αποδεικτικά Τραπεζών)

Υπενθυμίζουμε ότι η προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης σύμφωνα με τον ν. 4387/2016, όπως ισχύει, γίνεται υποχρεωτικά στον τελευταίο ενταχθέντα φορέα υποχρεωτικής ασφάλισης και εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις που αναφέρονται σε αυτόν.

Εισφορές για πρόσωπα που ανήκουν στις περιπτώσεις Β', Γ' και Δ' , οι οποίες αφορούν μισθολογικές περιόδους πριν την έκδοση της νέας απόφασης, δεν αναζητούνται.

Ε. ΚΩΔΙΚΟΠΟΙΗΣΗ & ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΜΕΣΩ Ο.Π.Σ. e – Ε.Φ.Κ.Α. ΜΙΣΘΩΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΣΤΟΥΣ ΤΟΜΕΙΣ ΤΟΥ ΚΛΑΔΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω

Προκειμένου να επιτευχθεί η πιστή και ορθή εφαρμογή των ανωτέρω διατάξεων, δημιουργήθηκαν νέοι Κ.Π.Κ. για την προαιρετική συνέχιση της ασφάλισης στον κλάδο υγειονομικής περίθαλψης ασφαλισμένων στους Τομείς του κλάδου Υγείας του τ. Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω., οι οποίοι είναι συνδεδεμένοι με τους ήδη υπάρχοντες τύπους προαιρετικής.

1. Με τον τύπο προαιρετικής 09 συνδέονται οι εξής Κ.Π.Κ.:

2. Με τον τύπο προαιρετικής 05 συνδέονται οι εξής Κ.Π.Κ.:

Με ευθύνη των προϊσταμένων οι υπάλληλοι των Τμημάτων Ασφάλισης και Εισφορών να λάβουν γνώση του παρόντος.

Η ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΗ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ EΙΣΦΟΡΩΝ

ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΔΗ ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΑ